Wałcz, dnia………………………...
  
………………………………………………….
      pieczęć placówki/szkoły
Na podstawie rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 7 września 2017r. 
w sprawie orzeczeń i opinii wydawanych przez zespoły orzekające działające w publicznych poradniach psychologiczno – pedagogicznych Dz.U. z dnia 14.09.2017  poz.1743.
Informacja o sytuacji dydaktycznej i wychowawczej dziecka/ucznia
Imię i nazwisko dziecka/ucznia………………………………………………..
Data urodzenia………………………………………………………………….
Adres zamieszkania……………………………………………………………..
Nazwa i adres placówki/szkoły …………………………………………………
Oddział/klasa………………………
1)	rozpoznane przez nauczycieli/wychowawców indywidualne potrzeby rozwojowe i edukacyjne
oraz możliwości psychofizyczne dziecka/ucznia, w tym mocne strony i uzdolnienia
…………………………………………………………………………………………….
        …………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………..
2)	funkcjonowanie dziecka/ucznia w przedszkolu/szkole, w tym występujące trudności ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 
W przypadku uczniów:
a)	niepełnosprawnych, niedostosowanych społecznie i zagrożonych niedostosowaniem społecznym, objętych kształceniem specjalnym –wielospecjalistyczna ocena poziomu funkcjonowania ucznia, ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b)	z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu głębokim objętych zajęciami rewalidacyjno‑wychowawczymi – okresowa ocena funkcjonowania ucznia ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
3)	informacja o działaniach podjętych przez nauczycieli w celu poprawy funkcjonowania ucznia    w przedszkolu/szkole, formach udzielonej uczniowi pomocy psychologiczno-pedagogicznej, okresie ich udzielania ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 
4)    efekty podjętych działań i udzielanej pomocy ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... 
5)    wnioski dotyczące dalszej pracy z uczniem mające na celu poprawę jego funkcjonowania ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………….. ……………………………                  …..………………………………………………..
Imię i nazwisko nauczyciela sporządzającego opinię                Pieczęć i podpis dyrektora